Controlar materiales y rendimiento.

Podemos pensar en el concepto de estabilidad en dos aspectos:

• Estabilidad garantizada por el fabricante: desde el proceso de fabricación, almacenamiento y transporte en las condiciones recomendadas, hasta la entrega al laboratorio. Desarrollar y entregar un producto estable son compromisos del fabricante y todas sus recomendaciones deben observarse estrictamente.
• Estabilidad garantizada por el usuario — en el almacenamiento y uso del producto, de modo que conserve las características que tenía en el momento de su elaboración y cumpla así su función de referencia de control.

1.1 Reconstitución del control liofilizado

La reconstitución es un proceso muy crítico. La imprecisión del material volumétrico utilizado para reconstituir o diluir los controles se reflejará en el resultado obtenido.

El uso de disolvente/diluyente (agua desmineralizada, solución salina, etc.) de calidad comprometida, aplicado en reconstitución, puede interferir de forma impredecible con los resultados de los análisis a los que será sometido este material.

Los resultados del control variarán de un vial a otro del mismo lote si la reconstitución falla de algún modo. Por lo tanto, este proceso debe estar bien estandarizado y realizado por una persona calificada y calificada. Se debe utilizar una pipeta volumétrica clase A, agua desionizada tipo reactivo y las instrucciones del fabricante para el proceso de reconstitución.

La estandarización es clave. Sólo con procesos definidos con un SOP, con una descripción clara del uso de la pipeta volumétrica y otros procesos, se pueden lograr buenos resultados.

El laboratorio debe crear un POE que establezca las reglas para el almacenamiento, preparación y uso de materiales de control, los criterios para introducir nuevos lotes de controles y reactivos y que defina los límites de control.¹

1.2 Fraccionamiento y Almacenamiento

El fraccionamiento para almacenamiento permite racionalizar el uso según las necesidades del laboratorio, preservando la estabilidad de todo el producto, especialmente para materiales almacenados congelados.

El tamaño de la alícuota en cada fraccionamiento debe ser establecido por el propio laboratorio, de acuerdo a sus necesidades de uso, en un uso racional que considere la necesidad del analizador y los costos. Las alícuotas siempre deben almacenarse herméticamente cerradas, en las condiciones definidas por el fabricante, observando los diferentes tiempos de estabilidad para los diferentes analitos.

Los recipientes utilizados para el almacenamiento deben ser adecuados (criotubos) para evitar la concentración de la muestra por evaporación del disolvente. Las muestras mantenidas en recipientes con mal sellado, en cualquier estado (congeladas o no), sufren los efectos de la concentración por evaporación del disolvente. Las alícuotas pequeñas no deben almacenarse en contenedores de gran volumen.

La identificación de cada tarifa debe ser rigurosa. Debe contener el nombre del control, lote, nivel y fecha de vencimiento después de la reconstitución. Como es difícil aplicar toda esta información en contenedores pequeños, al profesional le puede resultar útil realizar registros en una tabla Desde → Hasta, que contiene un acrónimo o código relacionado con los datos del lateral.

El tubo pequeño estaría rotulado 1LabQC y el otro 2LabQC, identificando el material para nivel 1 y nivel 2, para su correcto posicionamiento en el analizador.

1.3 Congelación

Más que el aspecto físico del material endurecido, se debe garantizar la congelación de los distintos preparados según la temperatura recomendada por el fabricante. Para alcanzar la(s) estabilidad(es) recomendada(s) por el fabricante, se deben respetar estrictamente las temperaturas de almacenamiento.

La congelación aparente suele producirse a temperaturas superiores a las recomendadas y no hay garantía de conservación de las características del material.

1.4 Descongelar

El proceso de descongelación de la muestra se puede acelerar utilizando un baño de agua fría. No se debe acelerar mediante calentamiento, ya que esto puede acelerar la degradación de un componente.

Se debe tener cuidado para que las muestras, tras la descongelación, queden adecuadamente homogeneizadas, evitando una agitación excesiva en este momento. No utilice vortex. La homogeneización es más difícil para volúmenes pequeños almacenados en contenedores pequeños. Un tubo que contenga material congelado no debe abrirse hasta que se haya homogeneizado adecuadamente.

1.5 Condiciones de la muestra en la cubeta del analizador

Se debe garantizar la homogeneidad de la muestra antes de transferirla al analizador. El uso de muestras no homogéneas conduce a resultados inadecuados, lo que genera errores aleatorios. La presencia de burbujas de aire en la muestra de control en la cubeta puede proporcionar resultados incorrectos, con errores aleatorios (violación de las reglas 1:3s y R:4s).

1.6 Exposición ambiental

Las muestras mantenidas descubiertas están sujetas al proceso de evaporación, lo que aumentará las concentraciones de los analitos. La intensidad de la evaporación depende de las condiciones ambientales (baja humedad relativa) y del recipiente donde está contenida la muestra (ancho de apertura del recipiente). Los ambientes bien ventilados y/o con aire acondicionado permiten la concentración de la muestra mediante la evaporación del disolvente. La serie analítica debe iniciarse tan pronto como se destapen los controles y se coloquen en las cubetas del analizador.

Evite dejar el vial en la mesa después de transferirlo a la cubeta. Si se mantiene abierto, se produce concentración: desviación hacia más, en el gráfico. Si se mantiene cerrado, se produce degradación: desviación hacia abajo.

Los residuos de control después del uso del equipo no deben devolverse a los viales originales ni siquiera almacenarse para su reutilización.

Al planificar el uso de materiales de control, se debe considerar comprar un volumen suficiente para seis meses (o más, si es posible) del mismo lote. Esto se justifica como factor de reducción de costes, ya que elimina la necesidad de realizar frecuentemente la fase de preparación (valores propios del laboratorio) en un proceso de superposición antes de finalizar el lote en uso. Esta estrategia puede requerir planificación con el proveedor, logística de entrega parcial o almacenamiento por parte del laboratorio, además de ajustes en la forma de pago.

Los valores de media y desviación estándar varían de un lote a otro, incluso de un mismo fabricante, lo que requiere una nueva fase de preparación para determinar los valores propios del laboratorio. Por lo que el laboratorio contará con varios viales de materiales del mismo lote y se entiende que estos viales proporcionarán material con la estabilidad adecuada.

Se estima que, si existe una estandarización en el proceso de reconstitución de cada vial, la variación en los resultados de un vial a otro en un mismo lote corresponde a una pequeña fracción de la variación total que puede ocurrir, que se debe casi en su totalidad a la imprecisión de la medición.

Esta estabilidad está asegurada si la reconstitución de cada vial sigue estándares estrictos, realizados con el máximo cuidado. Si no se reconstituye un vial, se pierde la característica del producto de poca variabilidad de un vial a otro.

El material de control ensayado es el más común en Brasil. Se proporciona con una especificación de qué analitos para qué fue diseñado para controlar y con los llamados valores del prospecto, para el promedio (valor objetivo) y el rango recomendado de variación.

Para el control interno estadístico cuantitativo, el rango no es adecuado, por lo que es necesario calcular la desviación estándar. El valor de la desviación estándar es fundamental para la estadística y es la base de todos los programas informáticos de CCI.

Los valores del fabricante sólo deben utilizarse en la etapa inicial (fase de preparación), hasta determinar los valores propios del laboratorio, ya que fueron obtenidos en condiciones ambientales analíticas diferentes a las existentes en el laboratorio.

En un sistema de buena calidad y estabilidad, la variabilidad medida por el laboratorio es menor que la sugerida por el rango ofrecido por el fabricante, que suele ser amplio. Realizar el CCI con límites dentro del rango proporcionado por el fabricante (valores de etiqueta) no se considera una buena práctica, ya que se basa en límites que no son los del laboratorio y por lo tanto es poco sensible para detectar errores.

El material no ensayado se diferencia en que no presenta los valores medios y de rango del fabricante. Puede usarse de la misma manera que el material de control ensayado, determinando previamente los valores de laboratorio y luego adoptando los límites para el gráfico de Levey-Jennings. El uso de material no ensayado aún no es común en Brasil.

El mismo método que para el uso de material no analizado se aplica a los materiales producidos con pool de suero estable, que sería una forma alternativa. Es necesario garantizar la estabilidad del material utilizado, que es un punto crítico de gran relevancia. Es necesario resaltar para el pool sérico estable la necesidad de adoptar precauciones, ya que estamos ante material potencialmente infeccioso.

A menudo nos referimos a niveles de control cuando hablamos de Control Interno de Calidad, y esto tiene un significado especial. Al planificar el CCI, el laboratorio debe considerar que es importante monitorear su sistema para que sea estable en la detección de concentraciones en niveles de interés médico. En química clínica se utilizan con mayor frecuencia dos niveles, uno en el rango de referencia y otro en el nivel patológico. El documento CLSI² sugiere un mínimo de dos niveles, en general, pero en otras ocasiones puede ser necesario un nivel adicional para monitorear adecuadamente el desempeño, como en hematología.

Cada nivel de control está asegurado por un material, ya que se trata de concentraciones de analitos. Por eso se necesitan dos materiales, uno para cada nivel, si vamos a trabajar con dos niveles. Si tomamos como ejemplo la Glucosa, debemos tener un material con un valor en torno a los 80 mg/dl (nivel 1) y otro material con un valor en torno a los 140 mg/dl (nivel 2). Se realizarían entonces dos determinaciones de control por día de Glucosa, una en la muestra de cada material.

Desarrollar el CCI con al menos dos niveles permite una mayor sensibilidad del método para detectar no conformidades, así como una mayor efectividad a la hora de identificar el tipo de error y la causa raíz.

Un material de control, dependiendo de las sustancias incluidas en su composición, puede presentar diferentes resultados en comparación con diferentes metodologías, dependiendo de la formulación de los reactivos y del equipo utilizado en la medición.

Estas diferencias se producen por efectos de la matriz utilizada –material de origen humano o de otro origen–, aditivos incorporados, liofilización u otros procesos utilizados en su producción.

Se considera que lo ideal es que el material de control tenga la misma matriz que la muestra a ensayar. Se han utilizado materiales preparados a partir de fuentes humanas, pero se citan preferencias por el uso de materiales de origen bovino, dado el potencial de riesgos infecciosos con los primeros.³

Existen otras variables debido a las especificidades de la metodología que requieren el uso de materiales específicos para técnicas específicas. Un ejemplo es lo que puede ocurrir con la CKMB mediante el método de inmunoinhibición, dado el refinamiento de la técnica. En casos como este, el laboratorio debe adoptar materiales de control recomendados por el fabricante del reactivo.

El efecto matriz no se puede eliminar, pero su impacto en la evaluación de la imprecisión tiende a desaparecer cuando el laboratorio determina sus propios valores en una fase antes de juzgar el rendimiento del sistema analítico: la llamada fase de preparación. Esto refuerza la necesidad de que el laboratorio determine sus propios parámetros y límites medios y no utilice el rango del fabricante como referencia para juzgar sus sistemas.

Contexto histórico de la norma derogada. Según RDC 302 ítems 9.2.2 y 9.2.2.1, el texto vigente en ese momento permitía el uso de muestras de control comerciales, regularizadas con ANVISA/MS, o formas alternativas descritas en la literatura siempre que permitieran evaluar la precisión del sistema analítico.⁵

La elección del proveedor debe tener en cuenta varios factores y debe formar parte de la planificación de la calidad. La selección de materiales y respectivos proveedores debe basarse en análisis que involucran costos, estabilidad del material, facilidad de uso, matriz, analitos presentes en el material y la posibilidad de obtener el mismo lote por un largo período de tiempo, si es posible durante un año.

Una buena relación con el proveedor y la previsión de este sobre el consumo de materiales de sus clientes le ayudará a tener un plan de suministro, garantizando un buen servicio.

Algunos proveedores ofrecen servicios de análisis de datos, software para CCI, comparaciones intragrupo, etc. Está claro que los costos de software y servicios se suman a los costos de los materiales adquiridos y estos "paquetes" generalmente resultan en cierto grado de bloqueo, lo que hace obligatorio comprar toda la línea al mismo proveedor. El laboratorio siempre juzgará si este modelo de negocio es apropiado para su CCI o si será más conveniente evitar el lock-in.

Los proveedores están en constante evolución en la producción y disponibilidad de materiales que puedan satisfacer las crecientes necesidades de control de los laboratorios. Una buena interacción con su proveedor ayuda al director del laboratorio a tomar las mejores decisiones.